第一程船名或第一程承运人

航次

起运港

到达港

应收费用

第二程船名或第二程承运人

航次

第一次换港

第一程运费

第三程船名或第三程承运人

航次

第二次换港

第二程运费

托运人

全 称

收货人

全 称

第三程运费

地址、电话

地址、电话

第一换装费

银行、账号

银行、账号

第二换装费

发货符号

货名

件数

包装

价值（元）

托运人确定

计 费 重 量

重量（吨）

体积（长×宽×高 m3）

重量（吨）

体积（m3）

总 计

大写

核算员：

收款章

合计

约定装船日期： 月 日

约定运到期限：

费用结算方式：

特约事项

复核员：

装船日期： 月 日 时至 月 日 时止

船舶签章

收货人签章

年 月 日

托运人签章

年 月 日

承运人签章

年 月 日

运到日期： 月 日 时止

船舶签章